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    醫療保險信息管理系統

    致力于提高醫療保險管理中心工作效率

    系統簡介:

      隨著中國經濟體制改革的進一步深化,為不斷完善社會保障體系,國家醫療保險制度改革政策相繼出臺,現在運行的醫保信息系統已經很難適應國家醫療保險新的政策及業務的需求。創生公司的工程師們5年來積累了豐富的經驗,建立了完善管理理論,先后獨立或參與開發了桂林市醫療保險信息系統、梧州市醫療保險系統管理系統、河池地區醫療保險信息管理系統、柳江縣醫療信息管理系統、容縣醫療保險信息管理系統、臨桂縣醫療保險信息管理系統。5年后我們重新定位、重新整合資源,憑借著多年的開發經驗,吸取國內外最先進的管理思想并結合最先進的科學技術,開發了一套成熟、完善的MIIMS(醫療保險信息管理系統)。

      系統將社會保險五大險種合一進行綜合管理,基本上囊括了醫保所的所有業務。采用VPN技術將定點醫療機構與醫保所互聯,實時聯機交易方式,消費數據即時傳送到醫保所,方便監督與審核。數據采用集中存儲方案,保證數據完整性和安全性和易維護性。參保單位采用電子報盤系統申報參保數據信息,實現快捷、干凈、方便的無紙化辦公。系統本著提高醫療保險的效益性、公正性及決策的科學性,以投保對象、醫療機構(醫院、藥店)、醫保中心、資金機構作為業務主體,通過醫保業務管理、醫療機構管理、信息交換、系統維護、醫療機構的消費管理等系統功能,全面地實現了醫保管理的自動化和科學化。同時該系統能夠及時地向管理者和決策者提供醫療保險的各種信息。因此,該系統在提高醫保管理效率、降低醫療資源消耗及保證醫療保險政策改革的科學性等方面都將起到重要作用。 該系統不管從技術上還是管理上和實際應用上在醫療保險行業系統來說都是處于國內領先的水平。

    系統達到的目標:

    1、 采用VPN技術取代原來定點醫療機構以PSTN撥號方式與醫保中心網絡互聯的方案,解決了由于網速低和網絡不穩定給醫保數據帶來的困擾,同時也取代了定點醫療機構原來采用DDN專線與醫保中心網絡互聯的方案,降低了網絡投資的費用。
    2、VPN網絡采用IPSEC或SSL安全協議,保證了系統的安全性。
    3、為了有效地對定點醫療機構及參保人的醫療情況進行實時監督,以便能夠及時地掌握參保人的就診情況,同時解決因為數據的不及時傳輸造成數據丟失問題,系統采用實時聯機交易方式。
    4、系統數據采用的集中存儲方案,使得數據庫容易維護,并且保證了數據的一致性、安全性和完整性。也避免了因為定點醫療機構不按要求操作丟失數據無法恢復的情況。
    5、系統從五險合一的管理模式進行架構,充分滿足新業務的需求。
    6、系統將完成以下主要業務需求:系統管理、基金管理、醫療管理、結算管理、財務管理、統計報表、決策分析、電子申報管理系統、定點醫療機構接口、定點醫療機構結算系統、網絡申報與審批系統、醫保網站、觸摸屏查詢系統、電話語音查詢系統。
    7、系統以敏銳細膩的江南人文、智慧勤奮、誠信務實為基礎,結合柔性化軟件技術平臺,為用戶提供互動便捷的軟件技術和靈活周到的細致服務,以關注客戶的需求的傾心設計,超越客戶期待的服務理念,使系統真正能夠提升醫保經辦水平和服務質量,方便參保人和參保單位,提高全民的醫療健康水平。
    8、系統將盡可能向國家"金保工程"靠攏,遵從"金保工程"的規范,按國家社會保障體系信息一體化標準設計與規劃,容易實現全國社保系統的互聯,為促進國家社會保險網絡信息建設的統一規劃、節省投資策略做出貢獻。

    系統功能詳細介紹:

    根據醫療保險業務流程,整個信息系統由系統管理、基金管理、醫療管理、結算管理、財務管理、IC卡管理、個人賬戶管理、醫療管理、醫療綜合查詢、結算管理、報表管理、決策分析、電子申報管理系統、定點醫療機構接口、定點醫療機構結算系統、網絡申報與審批系統、醫保網站、觸摸屏查詢系統、電話語音查詢系統組成。

    1. 系統管理

    系統管理包括用戶權限管理、操作日志管理、交易日志、政策參數管理、常用代碼字典管理、基礎數據管理、數據庫備份等功能。系統管理著重安全性、業務易拓展性、易操作性進行設計。

    2. 基金管理

    基金管理是實現基本醫療、工傷、生育保險三大險種的基金管理,主要功能模塊包括參保單位管理、參保人員管理、征繳管理、劃撥管理、報盤接口、IC卡管理等功能。

    3. 財務管理

    創生醫療保險信息管理系統的一大亮點就是與創生財務管理系統實現了天一無縫的對接,實現醫保系統的財務信息數據輕松導入到財務系統中,無需人工重新的錄入。

    4. IC卡管理

    本系統的所有交易幾乎都通過IC卡操作或認證,IC卡記錄了參保人的基本信息及個人帳戶余額,由于系統是實時在線聯機交易,所以IC卡的余額只做備份及驗證是否與數據庫個人帳戶余額相等使用,這樣既保證了系統在IC卡被損壞的情況下也不影響個人帳戶的費用出現錯誤,即使是IC被一些惡意攻擊的人改IC卡余額也不要緊。IC卡可以按單位發放,也可以選擇單個人發放,系統自動生成IC卡序號。

    5. 個人賬戶管理

    該功能不僅包括了個人帳戶查詢,查詢內容包括個人基本信息、帳戶總收入、帳戶總支出、帳戶余額及最后一次更新個人帳戶余額的人和時間,簡潔清晰的設計方式讓用戶看了一目了然。
    而且還包括了個人帳戶收支明細查詢,此功能列舉了個人帳戶收支的每一筆明細及交易好的當前帳戶余額,用戶可以根據劃撥、門診消費、住院消費、交易時間等條件組合查詢個人帳戶明細內容。
    該系統可以進行個人帳戶利息計算,個人帳戶的每一筆交易系統都記憶了利息積數,因此每年計算個人帳戶的利息時非常容易而且準確?梢赃M行個人帳戶利息劃撥按醫療保險政策,個人帳戶余額利息必須足額劃入個人帳戶。

    6. 醫療管理

    醫療管理包括醫保目錄管理、病種管理、審批管理、報銷管理、醫療審核管理、醫療消費查詢、住院監視管理等功能,其中報銷管理包括了基本醫療費用保險、工傷醫療費用報銷、工傷待遇審核登記與待遇基金發放、生育醫療費用報銷及生育待遇津貼發放。

    7.醫療綜合查詢

    提供復雜的醫療費用查詢與統計功能,包括門診費用查詢,慢性病報銷查詢,住院費用查詢,工傷人員醫療費用報銷查詢等功能。

    8. 結算管理

    結算管理包括參保人門診結算、參保人住院結算、定點機構門診月結算、定點機構住院月結算、月結流水生成,結算綜合查詢等功能。

    9. 報表管理

    據我們調查,現在大部分的醫保系統都沒有完全完成統計報表的功能,因為統計報表的數據項非常復雜,很多工程師在最初設計上都沒有把統計報表放到重要模塊里進行統一設計,導致報表最終難以取到數據準確的數據。我們的思維則反過來,我們進行系統設計的基礎就是從報表數據項做分析,使更加完整。統計報表包括以下報表:基本醫療保險個人帳戶基金收支表、基本醫療保險統籌基金及個人帳戶基金支出明細表、基本醫療保險統籌基金收支表、基本醫療保險基金暫收暫付款明細表、特殊人員醫療保險基金收支表、補充醫療保險基金收支表、公務員醫療補助基金收支表、工傷保險基金收支表、生育保險基金收支表、參加基本醫療保險人員及特殊人員情況表、基本醫療保險費征繳計劃執行情況表、基本醫療保險及特殊人員醫療費用支出情況表、基本醫療保險月報表、參加工傷保險人員及基金征繳情況表、分行業工傷保險相關參數統計表、參加生育保險人員及基金征繳情況表、補充保險情況表、工傷保險、生育保險情況月報表。

    10. 決策分析

    決策分析子系統采用數據挖掘技術與多維分析系統對職工發生的數據進行監測分析,使勞動社會保障局掌握充分的材料和準確的數據,達到科學決策的目的。

    11. 網絡申報與審批系統

    我們借助Internet技術構筑了企業內部網Intranet,在Intranet實現特殊檢查項目、特殊治療項目的申報與審批,讓原來醫院-醫保所來回跑的工作人員消失了,他們現在只需坐在電腦前點擊幾下鼠標就可以完成所有的工作。

    12. 電子報盤系統

    目前,參保單位申報單位參保信息、個人參保信息時,必須先由參保單位填寫面書面材料轉交醫保管理信息中心,醫保管理信息中心再將申報信息逐一錄入系統。如此一來,醫保管理信息中心每年要耗費大量人力來錄入申報信息數據,這樣將大大降低了醫保工作人員的工作效率,并且很容易造成數據的錯錄與漏錄,導致繳費信息的不正確,讓參保單位來回奔跑,甚至會與參保單位或參保人發生糾紛,大大損害單位形象。同時參保單位繳費時先由醫保征管科發放繳費通知單到各參保單位,參保單位核對繳費通知單正確后方可繳費,繳費后又將劃撥單發放給各參保單位。這樣的工作不僅浪費掉雙方很多時間,同時也也增加經費支出,如數萬人的繳費信息單、劃撥單,打印機磨損及油墨損耗等費用。
    醫保電子申報系統利用現代先進的計算機技術、科學的管理理念和成熟的網絡通訊技術解決以上問題,走信息化、無紙化、自動化辦公之路,為企、事業單位節約經費支出,提高企業形象。

    13. 醫院結算系統

    考慮到大部分的醫院或藥店都沒有自己MIS系統,因此必須為醫院端開發一套門診、住院結算系統,系統的主要功能包括:門診刷卡結算、門診消費數據查詢、個人帳戶沖值、門診結算報表、住院登記、住院明細上傳、住院結算、住院數據查詢、住院結算單打印、住院結算報表等。

    14. 定點醫療機構接口

    考慮到大部分的醫院或藥店都沒有自己MIS系統,因此必須為醫院端開發一套門診、住院結算系統,系統的主要功能包括:門診刷卡結算、門診消費數據查詢、個人帳戶沖值、門診結算報表、住院登記、住院明細上傳、住院結算、住院數據查詢、住院結算單打印、住院結算報表等。

    15. 醫保中心網站系統

    醫保中心網站建設的主要內容包括參保人在Internet上查詢個人帳戶余額、個人帳戶劃撥信息、個人帳戶支出信息、個人使用統籌基金情況、單位繳費情況;IC卡掛失、IC卡密碼修改;報銷政策介紹、劃撥政策介紹、醫保用藥介紹及辦理業務流程介紹等。醫保中心部署一臺Web服務器,Web服務器與數據庫服務器,同時通過公網IP與Internet連接。

    16. 觸摸屏查詢系統

    參保人在觸摸屏可以直接到查詢個人帳戶余額、個人帳戶劃撥信息、個人帳戶支出信息、個人使用統籌基金情況、單位繳費情況、報銷政策、劃撥政策、醫保用藥及辦理業務流程等信息,為參保人提供了更為人性化的服務,同時也是減少了醫保工作人員的工作負擔,提升了企業的形象。

    17. 電話語音查詢系統

    電話語音系統實現了個人帳戶余額的查詢、IC卡掛失等功能。


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